Durante décadas, Amina Tollin luchó contra un dolor misterioso y debilitante que irradiaba por todo su cuerpo. Hace unos años, cuando un médico finalmente le diagnosticó polineuropatía, una afección nerviosa crónica, había comenzado a utilizar una silla de ruedas.
El médico le recetó una terapia de infusión de sangre que le permitió a Tollin, de 40 años, vivir su vida con normalidad. Es decir, hasta hace unos tres meses, cuando llegó el momento de la nueva aprobación y Medicaid dejó de pagar la terapia. Fue el resultado de un proceso cada vez más común entre las aseguradoras públicas y privadas conocido como autorización previa.
Las infusiones mensuales para la condición de Tollin cuestan alrededor de 18.000 dólares por cada sesión. Cuando Medicaid dejó de cubrir las infusiones, ella simplemente dejó de recibirlas.
“El médico me ha demostrado por qué lo necesito y simplemente decidieron que no”, dijo a Stateline Tollin, que vive en Tucson, Arizona. “Ha sido horrible. Estoy sufriendo.”
Para frenar los costos de atención médica y bloquear servicios innecesarios, las aseguradoras exigen desde hace tiempo que los médicos obtengan su aprobación antes de pagar ciertos medicamentos, tratamientos y procedimientos. Pero en los últimos años las aseguradoras han intensificado el uso de la autorización previa, lo que ha provocado retrasos y denegaciones de atención que están dañando o incluso matando a las personas, afirman muchos médicos y pacientes.
En los últimos dos años, más de dos docenas de estados han considerado legislación diseñada para minimizar los retrasos y denegaciones de autorizaciones previas, y nueve estados han promulgado nuevas leyes, según la Asociación Médica Estadounidense, que ha abogado por ellas.
Una ley de Nueva Jersey, por ejemplo, establece un plazo de 72 horas para la mayoría de las reclamaciones. Texas creó un sistema de “tarjeta dorada” que exime a los médicos con una tasa de aprobación del 90% de los requisitos de autorización previa. El estado de Washington establece plazos y exige que las aseguradoras automaticen el proceso para acelerar las aprobaciones, mientras que Michigan exige que los requisitos de autorización previa se basen en criterios revisados por pares.
“Realmente es sólo una cuestión de generar impulso y seguir viendo esto en más y más estados”, dijo el Dr. Jack Resneck, quien renunció como presidente de la Asociación Médica Estadounidense en junio pasado. Muchos de los proyectos de ley se basan en la legislación modelo de la organización.
“Esperamos que los planes de seguro reconozcan que han llevado esto demasiado lejos y que están dañando a los pacientes e impidiendo que las personas reciban una atención adecuada basada en evidencia”, dijo Resneck a Stateline.
Las aseguradoras argumentan que la autorización previa garantiza que los médicos sólo prescriban terapias y tratamientos que sean médicamente necesarios, protegiendo a los pacientes y reduciendo los costos de atención médica para todos. La autorización previa “está diseñada para garantizar que la atención clínica se alinee con las recomendaciones basadas en evidencia, no para negar o disuadir a los pacientes de recibir la atención que necesitan”, dijo Robert Traynham, portavoz de AHIP, un grupo comercial anteriormente conocido como America’s Health Insurance Plans. escribió en un correo electrónico.
Mientras tanto, algunos que apoyan las restricciones a la autorización previa advierten que las nuevas leyes estatales podrían no marcar una gran diferencia, en gran parte porque carecen de mecanismos sólidos para hacer cumplir la ley.
Ron Howrigon, ex ejecutivo del gigante de seguros Cigna y actual presidente de Fulcrum Strategies, una firma especializada en contratos de seguros, dijo que las leyes son “mejor que nada” y que “definitivamente hay algunas personas que [they’re] voy a ayudar”.
Pero, dijo Howrigon, las compañías de seguros son expertas en encontrar formas de eludir las leyes diseñadas para responsabilizarlas, especialmente si el único tipo de aplicación de la ley en su contra implica revisiones de terceros o multas relativamente pequeñas.
“Nadie debería engañarse y pensar que los pacientes no tendrán que lidiar con negaciones incorrectas”, dijo Howrigon a Stateline. “Porque eso no está bien”.
Además, las leyes estatales generalmente se aplican a los planes de seguro médico privados regulados por el estado, lo que excluye al 65% de las personas que trabajan para grandes empresas y están cubiertas por planes de empleadores autofinanciados. Y muchas de las leyes estatales no se aplican a las personas que reciben Medicaid, el programa conjunto estatal y federal de atención médica para personas con bajos ingresos, según la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros.
A principios de este año, los Centros federales de Servicios de Medicare y Medicaid finalizaron una regla diseñada para acelerar la autorización previa en los programas de seguros gubernamentales, incluidos Medicaid y Medicare, el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más y discapacitados. La nueva norma, que entrará en vigor en su mayor parte en 2026, exige una decisión sobre las solicitudes “urgentes” en un plazo de 72 horas. Pero se aplica sólo a “artículos y servicios médicos”, no a los medicamentos.
‘Harto’
La Dra. Amy Faith Ho, médica de urgencias en Dallas, dijo que muchos pacientes cuyos tratamientos se retrasan o se niegan mediante autorización previa a menudo terminan en su sala de espera.
“En algún momento simplemente se hartan. Pero lo que me entristece es que hicieron todo bien”, dijo Ho. Agregó que algunos pacientes con enfermedades crónicas no terminan en emergencias, pero sí experimentan una pérdida en su calidad de vida. “Vemos que esos pacientes a veces se presentan como intentos de suicidio”, dijo.
Para los pacientes con ciertas enfermedades y afecciones, como el cáncer, los retrasos y denegaciones de autorización previa son algo común: un estudio de 2023 encontró que 1 de cada 5 pacientes con cáncer no recibió la atención recomendada por su equipo de tratamiento debido al proceso de autorización previa. . En una encuesta de 2022 realizada por la Asociación Médica Estadounidense, el 94 % de los médicos dijeron que la autorización previa había provocado un retraso en la atención, y un tercio informó que la autorización previa había provocado un “evento adverso grave” para un paciente bajo su cuidado.
En general, los estados han intentado atacar el problema de cuatro maneras, dijo Kaye Pestaina, directora del programa de protección de pacientes y consumidores de KFF, una organización de investigación sin fines de lucro.
La primera estrategia es acortar el tiempo que se le permite a una aseguradora decidir sobre una solicitud de medicamento o servicio.
El segundo es reducir la carga administrativa que experimentan los médicos, a menudo dándoles un pase a los médicos que tienen una alta tasa de aprobaciones; el sistema de tarjeta dorada de Texas es un ejemplo.
El tercer enfoque es reforzar la transparencia y los requisitos de datos.
Y el cuarto se centra en el proceso de revisión en sí al exigir que las decisiones se basen en datos clínicos revisados por pares.
Pestaina dijo que podrían pasar años antes de determinar qué estrategia, o combinación de estrategias, produciría los mejores resultados.
En Texas, por ejemplo, la ley de tarjetas doradas de 2022 hasta ahora ha tenido resultados mixtos. Los médicos que han recibido el pase dicen que hay un proceso más simplificado, pero no hay muchos: sólo el 3% de los médicos había obtenido el estatus de tarjeta dorada a finales del año pasado, según la Asociación Médica de Texas.
“Eso debería ser realmente al revés y en la otra dirección”, dijo Resneck, ex presidente de la Asociación Médica Estadounidense. “Deberíamos ver que el 97% de los médicos obtengan tarjetas doradas en lugar de que el 97% no las obtenga”.
Desafíos de aplicación
Los comisionados de seguros estatales serán en gran medida responsables de hacer cumplir las leyes estatales. Muchas de las nuevas leyes facultan a los comisionados para investigar a las aseguradoras, imponer multas por incumplimiento e incluso llevar a las aseguradoras a los tribunales para retirarles la licencia para operar en el estado.
Pero para descubrir violaciones, los comisionados dependerán en gran medida de las quejas de pacientes y médicos, según la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros. Y Howrigon señala que los médicos y los pacientes no sabrán presentar quejas a menos que conozcan sus derechos según las nuevas leyes.
Howrigon también enfatizó que las multas y sanciones impuestas por el estado podrían no ser suficientes para intimidar a los gigantes de los seguros que obtienen decenas de miles de millones de dólares en ganancias. Y, señaló, en 11 estados los comisionados de seguros son elegidos y a menudo reciben donaciones de campaña de las empresas que regulan.
Sugirió que un mejor enfoque para hacer cumplir la ley sería responsabilizar a los directores médicos de las compañías de seguros por las decisiones que perjudican a los pacientes.
“Si esos médicos tuvieran la misma responsabilidad que los médicos que prescriben, lo que significa que podrían ser demandados por negligencia… todo esto desaparecería”, dijo Howrigon.
Según un proyecto de ley de autorización previa que avanza en Oklahoma, los directores médicos de las compañías de seguros podrían ser considerados responsables de negligencia médica, lo que los expone a demandas.
“He tenido médicos que me han dicho que esta es una de las mejores leyes que han visto en el país. Es justo para la compañía de seguros y es justo para el paciente”, dijo el representante estatal republicano Ross Ford, uno de los copatrocinadores. “Ofrece el equilibrio adecuado de supervisión, pero también va lo suficientemente lejos como para responsabilizar a la compañía de seguros si deciden negar un procedimiento”.
Tres meses de limbo
En Arizona, se ha presentado un proyecto de ley que exigiría a las aseguradoras respetar las autorizaciones previas durante al menos 90 días, incluso si el paciente cambia de aseguradora. Pero según el Departamento de Seguros de Arizona, no se aplicaría a Medicaid.
Eso significa que no se aplicaría a Amina Tollin.
Medicaid finalmente aprobó a Tollin para sus infusiones a finales de marzo. Pero durante los tres meses de limbo, dice que sus síntomas (entre ellos dolor, cansancio, entumecimiento y hormigueo) fueron agonizantes.
Teme que en algún momento en el futuro, Medicaid de Arizona vuelva a negarse a cubrir las infusiones, que están cubiertas durante los próximos doce meses.
“Siento que gané, pero en realidad no gané porque dentro de un año será una pelea completamente nueva”, dijo.
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